Trombofilia congénita (I) Mutação do Factor V Leiden = resistência APC

 

A trombofilia é uma condição em que o sangue apresenta um aumento da coagulação, tendendo para a ocorrência de trombose.

 Sistema de coagulação  O que é ?

O nosso sistema de coagulação tem vários componentes: O sangue contém determinadas proteínas que se formam no fígado e dão ao sangue a capacidade de coagular ou formar coágulos. Essas proteínas chamam-se factores de coagulação. Quando o corpo sofre qualquer tipo de ferimento, estes factores actuam, produzindo fibrina. A fibrina junta-se aos trombócitos (plaquetas) do sangue para formar um trombo ou tampão (Fig. 1).
 

O sistema de coagulação tem de ser regulado, para evitar a produção constante e excessiva de pequenos trombos. Os factores de coagulação possuem agentes antagonistas: os anticoagulantes, capazes de os clivar (dividir). Depois da clivagem pelos anticoagulantes, os factores de coagulação já não conseguem formar fibrina. O sistema dos factores de coagulação e dos respectivos antagonistas tem um equilíbrio delicado. Se predominarem os factores de coagulação ou houver deficiência de inibidores, o equilíbrio tende para a formação de trombos, com os riscos que daí advêm para o doente.
A formação de factores de coagulação pode ser alterada de modo a deixarem de ser clivados pelos anticoagulantes ou a tornar lenta esta clivagem. É isso que acontece na mutação do factor V Leiden.

Leiden? De onde vem o nome?

Esta trombofilia foi descrita, pela primeira vez, em 1994, na Universidade de Leiden, na Holanda.

O que é que mudou?

A mutação (a troca de uma proteína) encontra-se num importante factor de coagulação (factor V). Na sequência desta mutação, um importante anticoagulante intrínseco (proteína C activada = APC) consegue clivar o factor V, mas só lentamente, uma vez que mudou o ponto de clivagem do factor V. O equilíbrio da coagulação tende a aumentar grandemente a capacidade de coagulação do sangue; chama-se a isto "hipercoagulação".
O factor V torna-se então resistente à clivagem pela APC. A "resistência APC" é o termo utilizado para referir este estado. A resistência APC deve-se quase totalmente a esta alteração qualitativa do factor V, que é pré-determinada pela genética. Se o resultado do teste de resistência APC for demasiado baixo, tem sempre que ser seguido pela análise de mutação do gene factor V, através de uma técnica de biologia molecular. (Fig. 1 e Fig. 2.)

 

 "Pré-determinada pela genética"?O que é que isso significa?

Os seres humanos têm 46 cromossomas no núcleo de cada célula. Os cromossomas são portadores de informação genética. Encontram-se divididos por 22 pares - sendo metade de cada par proveniente da mãe e a outra metade, do pai - e mais dois cromossomas sexuais, que determinam o sexo de cada indivíduo (masculino: 1 cromossoma X + 1 cromossoma Y; feminino: 2 cromossomas X). (Fig. 4)

O defeito encontra-se no cromossoma Nº 1. Como todos os cromossomas humanos estão emparelhados, pode ser afectado apenas um cromossoma Nº 1 (portador heterozigótico, Fig. 5) ou os dois cromossomas Nº 1 (portador homozigótico, Fig. 6). A resistência APC é um defeito genético que afecta igualmente indivíduos do sexo masculino e do sexo feminino (traço dominante autossómico). Os parentes sanguíneos em primeiro grau (filhos, pais e irmãos) têm 50% das probabilidades de serem também portadores do mesmo traço. Por isso, é muitas vezes útil uma investigação familiar, principalmente entre os membros femininos da família, antes de qualquer terapia hormonal ou gravidez planeada, ou entre os membros femininos da família que tenham sofrido trombose, como prelúdio do estabelecimento de uma terapia adequada.
Como a trombose ocorre, normalmente, antes da puberdade, só devem ser examinadas crianças em idade escolar e antes de qualquer operação planeada, quando é mais fácil a colheita de amostras sanguíneas.

Quais são as implicações para mim?

Os portadores heterozigóticos correm um risco cinco a dez vezes maior de tromboembolismo e os portadores homozigóticos, um risco 80 vezes maior. Em situações de risco, que neste caso significa pessoas a tomar estrogéneos em comprimidos (a pílula, alguns preparados para a menopausa) e durante a gravidez, a probabilidade de ocorrência de trombose aumenta muito. As mulheres heterozigóticas que estejam a tomar uma pílula com estrogéneos correm um risco 35 vezes maior. Outras situações de risco são operações, permanência prolongada na cama (imobilização), pensos e ligaduras nas pernas (por exemplo, moldes de gesso, pensos com pasta Unna, talas), longas viagens de avião e de carro em que o espaço para as pernas seja restrito, doenças malignas, doenças associadas a perda de líquidos (diarreia, etc.).
Há também registos de aumento de complicações na gravidez, pelo que as grávidas requerem monitorização especial e, em alguns casos, injecções de heparina.
Algumas drogas podem também fazer aumentar o risco de trombose, como a cortisona em comprimidos e certos fármacos anti-hormonais (p. ex., Tamoxifen®), etc.

Qual o tratamento?

O defeito genético em si mesmo não tem tratamento. Os portadores sem sintomas, que não tenham registo de trombose, não necessitam de períodos de medicação prolongados, mas devem ser informados das situações de risco acima mencionadas e receber as injecções de heparina necessárias. Deste modo, é possível prevenir a trombose com uma probabilidade próxima da certeza, uma vez que a trombose é rara fora das situações de risco acima mencionadas.
Após a trombose, recomenda-se a administração de um anticoagulante (Sintrom®, Coumadin®, Marcumar®). O tratamento deve manter-se durante 6 a 12 meses, dependendo da gravidade da situação. No entanto, em situações de tromboembolismo recorrente ou de estados muito graves, por exemplo, embolia pulmonar ou flebotrombose cerebral ou abdominal, recomenda-se terapia Marcumar toda a vida. As decisões devem sempre tomadas caso a caso, tendo em conta determinados aspectos. Não é rara a ocorrência de trombofilias combinadas e muitos doentes têm várias alterações da coagulação, que determinam o tratamento a que devem ser submetidos.

A pílula e outros fármacos com estrogéneos de administração oral devem ser interrompidos, excepto quando é necessária terapia Marcumar, caso em que podem continuar a ser tomados fármacos hormonais.
O tratamento com aspirina, por exemplo, é insuficiente na fase aguda após a trombose ou como profilaxia em situações de risco.

A administração de heparina também deve ser discutida quando a pessoa vai viajar de avião durante mais de 4 horas seguidas. Estes aspectos devem ser discutidos com o médico de família. Os doentes que já estejam a tomar anticoagulantes por via oral não necessitam de tomar também heparina.

E quando se pretende ter filhos?

Actualmente, a presença do factor V Leiden já não é obstáculo aos planos de gravidez.
As mulheres que já tenham tido trombose começam a receber heparina de baixo peso molecular, logo que a gravidez é confirmada. As mulheres aprendem a aplicar injecções subcutâneas de heparina na prega carnuda do abdómen. A aplicação não é difícil. As injecções de heparina têm de continuar até seis semanas após o parto, uma vez que a trombose ocorre, muitas vezes, no período pós-parto. A heparina não prejudica a criança, pois não atravessa a placenta.
Não aumenta o risco de hemorragia durante o parto.
Também não há qualquer problema de amamentação, uma vez que a heparina não é segregada no leite materno.
As mulheres com mutação do factor V e sem registo de trombose requerem apenas vigilância médica durante a gravidez e profilaxia com heparina durante o internamento.

A mutação é rara?

Não! Na Europa, 6 a 8% da população é portadora da mutação. Isso explica a incidência relativamente elevada de doenças vasculares entre os caucasianos. Há populações (Asiática, Africana) em que não ocorre esta mutação. Quando uma alteração genética ocorre em mais de 2% da população, utiliza-se o termo "polimorfismo".
Um nome mais rigoroso para a mutação seria, portanto, "polimorfismo do factor V".

 Tem  só desvantagens??  NÂO

Não, conforme revelam muitos estudos! Foi demonstrado que os portadores da mutação do factor V perdem menos sangue na sequência de ferimentos, durante as operações cirúrgicas e no parto. Isto pode ter sido uma vantagem evolutiva, o que explica grande disseminação do traço. Então, a mutação tem também um lado positivo!

Que posso fazer?

Infelizmente, não há uma dieta que possa ser recomendada para melhorar a coagulação. As pessoas com excesso de peso, contudo, devem procurar fazer uma dieta saudável, rica em vitaminas, para perderem peso. A prática regular de exercício físico e desporto é altamente recomendada (30 minutos de exercício vigoroso, 3 vezes por semana) como profilaxia da trombose e também para pessoas que já tenham tido trombose. Nos casos de trombose recente, deve haver uma pausa de três meses antes da prática de exercício ou desporto.
Quando houver uma história de trombose, é importante respeitar o regime de tratamento prescrito para evitar a recorrência. Recomenda-se vivamente o uso de meias de descanso, que podem reduzir o risco de uma complicação desagradável e comum: o síndroma pós-trombose (tumefacção, alterações cutâneas, úlceras). O ideal seria usar as meias de descanso regularmente, durante 2 anos após a trombose. Outra medida benéfica é colocar as pernas numa posição elevado, à noite. Deve evitar-se a exposição das pernas ao calor, principalmente a exposição prolongada ao sol. Por outro lado, há doentes para quem a sauna é experiência agradável, devido à alternância quente/frio. O melhor é experimentar, não tem nada a perder